Das Hyperemesis-Ingwer-Problem

Würden Sie einen aufgrund einer Chemotherapie von rasender Übelkeit gequälten Krebspatienten fragen: „Haben Sie es schon mal mit Ingwertee probiert?“ Nein? Dann halten Sie sich mit Ingwerempfehlungen bei Frauen mit Hyperemesis gravidarum zurück. Beißen Sie sich auf die Zunge, zählen Sie von zehn rückwärts, atmen Sie tief durch, aber – ernstgemeinter Rat – verkneifen Sie sich, das Thema Ingwer anzusprechen.

Hier die Gründe:

 

Frauen mit Hyperemesis gravidarum wissen bereits davon, dass Ingwer (angeblich) gegen Übelkeit wirken soll

Verkneifen Sie sich den Rat erstens, weil Sie sichergehen können, dass eine Frau mit Hyperemesis bereits zuvor mindestens einmal von dieser Empfehlung gehört hat. Die meisten Frauen, denen derart elend geht, haben Ingwer ausprobiert, einfach weil alles versuchen wird, was irgendwie helfen könnte und den Ruf hat, nicht zu schaden. [1]

An dieser Stelle sei auch an die-Empfehlung zum Umgang mit Schwangerschaftsübelkeit und Schwangerschaftserbrechen des National Institute for Health and Care Excellence (NICE, 2021) erinnert: Man tut gut daran im Hinterkopf zu behalten, dass Frauen, die Angehörige des Versorgungssystems um Unterstützung bitten in aller Regel bereits eine ganze Reihe von verschiedenen Behandlungsoptionen ausprobiert haben.

„Recognise that by the time women seek advice from healthcare professionals about nausea and vomiting in pregnancy, they may have already tried a number of different interventions.“ [2]

 

Ingwer wird nicht bei Hyperemesis gravidarum empfohlen, sondern bei normaler Schwangerschaftsübelkeit

Verkneifen Sie sich den Hinweis auf Ingwer zweitens, weil Ingwer zwar seine Berechtigung haben könnte bei normaler Schwangerschaftsübelkeit, aber nicht bei Hyperemesis gravidarum. Ingwer wurde in einigen Leitlinien aufgenommen, aber da eben immer nur als potentielle Möglichkeit bei leichten Formen.

• Der Expertenrat des College of French Gynecologists and Obstetricians beispielsweise nennt Ingwer als eine Möglichkeit der Behandlung [3] obgleich er darauf hinweist, dass er dies ohne einen Nachweis des Nutzens tut – aber nur bei einem PUQE-Score von unter 6, was tatsächlich nur eine normale Schwangerschaftsübelkeit bedeutet, denn der PUQE-Score reicht bis 15. [4]
• Das American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) hat eine umfassende Empfehlung zur Therapie der Schwangerschaftsübelkeit und des Schwangerschaftserbrechens veröffentlicht (das entspricht der US-amerikanischen Leitlinie) und nennt Ingwer als first-line-Behandlungsoption. Zu bedenken ist dabei aber, dass sich diese Empfehlung auf NVP (nausea and vomiting of pregnancy) bezieht. NVP steht für alle Formen der Schwangerschaftsübelkeit, so wie auch diese Leitlininie nicht spezifisch für HG entwickelt wurde, sondern auch für leichtere Formen und sie für ‘mild cases of nausea and vomiting of pregnancy’ entsprechend auch Empfehlungen bezüglich Lebensstils und Ernährung geben. [5]
• Die kanadische Leitlinie (SOGC Clinical Practice Guidelines), allerdings schon etwas in die Jahre gekommen (2002) erwähnt ebenfalls Ingwer als Möglichkeit, die gegeben werden kann (sie benutzen den Begriff ‘may be beneficial’, weisen allerdings darauf hin, dass keine großen Mengen an Ingwer für die Behandlung der NVP empfohlen werden. Im Behandlungsalgorithmus (S. 4) jedoch wird der Ingwer nicht erwähnt und spielt definitiv eine sehr nachrangige Rolle. [6]
• Ingwer wird auch in der Guideline der Nordic Federation of Societies of Obstetrics and Gynecology (NFOG) aus dem Jahr 2014 für Emesis gravidarum (nicht Hyper-emesis gravidarum!) and mild hyperemesis empfohlen. Bei den Empfehlungen für die Hyperemesis gravidarum mit metabolischen Störungen wird Ingwer hingegen nicht aufgeführt. [7]
• Auch ist mir bei meiner Recherche noch eine sehr lokale Walisische Guideline der Cwm Taf Morgannwg University untergekommen, welche ebenfalls Ingwer als Behandlungsoption benennt – aber auch diese nur bei milden Formen der Schwangerschaftsübelkeit (PUQE <=6) und nicht bei der Hyperemesis gravidarum. Hier gibt es gewisse Überschneidungen zur nachfolgenden Leitlinie der RCOG. [8]
• Das Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (RCOG), verantwortlich für die Green-top Guideline No. 69, der für Großbritannien geltenden Leitlinie sagt sinngemäß: Kann von Frauen mit leichter bis moderater Schwangerschaftsübelkeit genutzt werden, wenn diese gerne andere Antiemetika vermeiden wollen, weil es dem Baby nicht schadet. [9]

Ich könnte jetzt fortfahren, das erspare ich mir und Ihnen aber (ist ja keine wissenschaftliche Abhandlung) und nenne die Briten bewusst zum Schluss, weil in dieser Leitlinie auch das Thema des Nicht-Schadens aufgegriffen wird und differenziert.

 

Ingwer und seine unerwünschten Effekte auf körperlicher Ebene

Verkneifen Sie sich den Hinweis auf Ingwer drittens, weil bei manchen Frauen mit Hyperemesis sich ihr Zustand durch die Einnahme von Ingwer eher verschlechtert als verbessert.

Dass Ingwer aber eine pharmakologisch wirksame Substanz sei, darauf wird in der Publikation von Tiran (2012) hingewiesen und auch darauf, dass Ingwer durchaus einen Einfluss auf den mütterlichen Organismus habe, welcher zu bedenken sei [10]. Genau dieser Punkt hat Eingang in die britische Green-top Guideline gefunden: ‘No increased risk of major malformations has been reported with use of ginger;62,63 however, one review 64 highlighted potential maternal adverse effects, including an anticoagulant effect, stomach irritation and a potential interaction with beta blockers and benzodiazepines.’ [11]

Auch die führenden Forscher:innen zur Hyperemesis gravidarum (Marlena S. Fejzo, Jone Trovik, Iris J. Grooten, Kannan Sridharan, Tessa J. Roseboom, Åse Vikanes, Rebecca C. Painter und Patrick M. Mullin) führen 2019 in einer gemeinsamen Veröffentlichung zur Hyperemesis gravidarum aus: ‘However, safety studies for doses >1,000mg/day are lacking and due to potential inhibitory action on platelet function, ginger is not recommended in patients receiving anticoagulant therapy150. As with all therapies using herbs or plant extracts, scientific evaluation and/or comparison of effect is hampered by lack of standardization of actual active doses.’ [12]

Daneben verdanken wir der britischen Patientenvertretungsorganisation Pregnancy Sickness Support (PSS) einiges an Wissen darüber, wie sich die Ingwereinnahme bei Hyperemesis in unerwünschter und negativer Form auswirken kann.

In einer Befragung von 514 Hyperemesis-betroffenen Frauen sagten 56 %, dass die Einnahme von Ingwer ihre Beschwerden verschlimmert hätten. Sie beklagten eine Zunahme der Übelkeit und/oder des Erbrechens durch Ingwer. Eine gute grafische Aufarbeitung der Ergebnisse präsentierten Dean & O’Hara, welche beide seit vielen, vielen Jahren für PSS arbeiten und diese Organisation stark gemacht haben, in Bergen bim 1. [13, 14]

• 32 % litten unter Schmerzen bzw. Brennen während des Erbrechens nach Ingwereinnahme.
• 10 % berichteten von Reflux bzw. Sodbrennen, welches sie auf die Ingwereinnahme zurückführten.

Über die Hälfte der Schwangeren mit Hyperemesis gravidarum geben an, dass ihre Beschwerden durch die Einnahme schlimmer wurden.

Gerade der Aspekt des ‘Rückwärtsessens’ will bei Hyperemesis bedacht sein. Es ist nicht unüblich, dass Frauen mit HG ihre Nahrungsmittel auch danach wählen, wie sie sich anfühlen, wenn sie erbrochen werden. Ingwer gehört hierbei in die unangenehmere Kategorie. In dem Artikel der Autorinnen werden betroffene mit den Worten wiedergegeben:

‘It burns the throat then you throw it up. It was so painful.’ und ‘It gave me painful heartburn and burnt my throat coming back up!’

 

Ingwer bringt nichts bei Hyperemesis gravidarum

Als viertes und nicht ganz ungewichtiges Argument gegen die Erwähnung des Ingwers will ich anführen, dass, wenn man die Betroffenen selber fragt, ob ihnen Ingwer geholfen hätte, man eine sehr eindeutige Antwort erhält: Nein.

So stellte die britischen Patientenvertretungsorganisation Pregnancy Sickness Support (PSS) 429 HG-Betroffenen die Frage: ‘How helpful was ginger?’. Es ergab sich ein sehr einheitliches Bild. Die Befragten konnten auf einer Skala von 1 bis 10 angeben, wie hilfreich sie die Ingwereinnahme fanden. Nur 2,5 % der Betroffenen entschieden sich für einen Wert größer als 2. Das sollte einem wirklich zu denken geben. [13, 14]

• genau 1 Person fand Ingwer hilfreich und gab eine 10 an
• die Optionen 9, 8, 7 und 6 wurden von niemanden angekreuzt
• 3 Frauen wählten eine 5
• 4 Frauen wählten eine 4
• 3 Frauen wählten eine 3
• 18 Frauen, was fanden, dass Ingwer wenigstens eine 2 verdient
  auf der Skala von 0 bis 10
• 24 Frauen entschieden sich für eine 1
• 378 hingegen waren sich einig, dass Ingwer genau 0 (in Worten NULL) hilfreich ist

 

Der Vorschlag, Ingwer zu probieren lässt 93 % der Betroffenen mit dem Gefühl zurück, unverstanden zu sein

Das vielleicht entscheidendste Argument jedoch, auf einen Hinweis bezüglich Ingwer zu verzichten ist Folgendes: Das, was die Betroffenen hören, das ist nicht nur der Hinweis auf eine theoretisch mehr oder weniger hilfreiche Behandlungsoption. Die Betroffenen hören viel mehr heraus aus einer solchen Aussage, vor allem, wenn es sich um Menschen handelt, die für ihre medizinische Versorgung Verantwortung tragen und auf die sie somit angewiesen sind.

Wie oben ausgeführt hat Ingwer in der Behandlung von Übelkeit durchaus eine Berechtigung, allerdings bei milden Formen der Schwangerschaftsübelkeit und nicht bei der Hyperemesis gravidarum. Und genau das ist das Problem. Frauen mit HG haben oft den Eindruck, dass die Dramatik ihrer Situation nicht begriffen wurde, wenn Ihnen der in aller Regel sehr wohlwollend gemeinte Vorschlag des Ingwers unterbreitet wird. Sie fühlen sich unverstanden.

Das ist inzwischen auch belegt. Im Rahmen der bereits oben erwähnten Studie wurden 429 von Hyperemesis betroffene Frauen befragt. Es zeigte sich, dass ein großer Teil der Befragten, nämlich 44 % das Vertrauen in den Rat und die Kompetenz ihres Gegenübers verloren haben, nachdem ihnen den Vorschlag mit dem Ingwer unterbreitet wurde. Wenn das mal kein guter Grund ist, es sich genau zu überlegen, dieses Thema anzusprechen!

Man hat sich noch etwas genauer angesehen, welche Gefühle geweckt oder verstärkt wurden durch den Vorschlag, Ingwer zu probieren [13, 14]:

• 93 % fühlten sich, als würde niemand sie verstehen (It made me feel like no one understood)
• 84 % empfanden Gefühle der Irritation oder Wut (It made me feel like no one understood)
• 76 % hatten den Eindruck, ihr Gegenüber ginge davon aus, sie könnten sich selber heilen (It made me feel like they thought I could cure myself)
• 73 % empfanden, dass ihr eigenes Erleben durch die Empfehlung untergraben wurde (It undermined my experience)
• 52 % hörten eine Kritik an einer medikamentösen Therapie heraus (It made me feel like they
  thought I shouldn’t take medication)
• Bei 51 % verstärkte sich der Eindruck der Isolation (It increased my isolation)
• Bei 48 % trat das Gefühl der Hilflosigkeit auf (It made me feel helpless)
• Bei 46 % rief die Empfehlung des Ingwers Schuldgefühle hervor, keine „natürliche Schwangerschaft“ zu erleben (It made me feel guilty for not having a ‘natural pregnancy’)

Gerade im professionellen Kontext scheint der Hinweis auf Ingwer oftmals verheerend zu sein. So wurde auch im Rahmen dieser Studie die Frage wie sich der Hinweis auf eine mögliche Ingwereinnahme auf das Vertrauen in die professionellen Fähigkeiten der Behandler auswirke. Die Aussage, zu der die Hyperemesis-betroffenen Frauen Stellung beziehen konnten, lautete: ‘It gave me confidence in their professional ability’. Die Antwortmöglichkeiten reichten von 0 = ‘Nein, es reduzierte mein Vertrauen vollständig’ (‘no it reduced my confidence completely’) bis hin zu 10 ‘Ja, es erhöhte mein Vertrauen sehr’ (‘yes it increased my confidence a lot’) Der Vertrauensverlust war enorm: knapp 70 % der Antworten lagen bei 2 oder niedriger, 99,7 % lagen bei 5 oder niedriger. [14]

Vor allem, wenn der Tipp mit dem Ingwer von Angehörigen der medizinischen Versorgung ausgesprochen wird, fühlen sich viele Betroffene sehr alleine gelassen und auf sich gestellt. Beispielhaft wird eine Aussage aus dieser Befragung wiedergegeben von einer Frau, die sagt, dass sie in diesen Situationen, in denen ihr ein gut ausgebildeter Arzt, eine Hebamme in leitender Funktion oder eine Krankenschwester Ingwer vorschlug, das Gefühl auslösten, alleine zu sein. Sie hatte dann den Eindruck, dass ihr niemand helfen kann. Ihr Impuls aufzugeben und die Schwangerschaft abzubrechen verstärkten sich deutlich:

‘I can understand non medical professionals’ suggestions of ginger products even if it’s incredibly frustrating. But when the senior consultant, head midwife and nurses suggest ginger it just made me want to give up. I was alone. No one would be able to help me. I considered termination a hundred times or more.’ [13, S. 453]

 

Das Gefühl unverstanden zu sein und das Gefühl, dass einem niemand wirklich helfen kann, kann bei einer Hyperemesis gravidarum durchaus existenzielle Formen annehmen!

Frauen brechen erwünschte und zum Teil lange geplante Schwangerschaften, die manchmal auch nur aufgrund von reproduktionsmedizinischen Maßnahmen entstanden sind, aufgrund einer Hyperemesis ab. Sie tun das nie leichtfertig, sondern weil sie in größter Not sind. Wir müssen der Not der Betroffenen gerecht werden. Auch Suizidalität ist ein ernstes Thema in diesem Zusammenhang und ist – genauso wie der Abbruch – nachweislich abhängig von der erlebten Versorgungsqualität. [15]

Ingwer ist einfach ‘niedlich’ im Vergleich zu diesem körperlichen Zustand und die Betroffenen sind zum Teil zutiefst verletzt und verunsichert, fühlen sich absolut un- und missverstanden, wenn ihnen ein solche für ihren Zustand inadäquate Behandlungsstrategie nahegelegt wird. Sie benötigen, davon bin ich überzeugt, Validierung dessen, was sie erleben. Sie benötigen, dass jemand hinsieht und wahrnimmt, in welchem Zustand sie sind – und erkennt, dass wirkliche und effektive Hilfe nötig ist.

 

 

 

[1] 87 % der in der Studie von Caitlin R Dean, Margaret E O’Hara befragten Frauen mit HG haben Ingwer probiert. Quelle: Dean C, O’Hara M Ginger is ineffective for hyperemesis gravidarum, and causes harm: an internet based survey of sufferers. MIDIRS Midwifery Digest 25:4 2015. – https://www.pregnancysicknesssupport.org.uk/documents/research%20papers/ginger-article.pdf

[2] NICE guideline [NG201], veröffentlicht am: 19 August 2021. – https://www.nice.org.uk/guidance/ng201/chapter/Recommendations#interventions-for-common-problems-during-pregnancy

[3] „If the PUQE score is<6, even in the absence of proof of their benefit, ginger, pyridoxine (B6 vitamin), acupuncture or electrostimulation can be used, even in the absence of proof of benefit.“ Quelle: Deruelle P, Sentilhes L, Ghesquière L, et al. Consensus formalisé d’experts du Collège national des gynécologues et obstétriciens français : prise en charge des nausées et vomissements gravidiques et de l’hyperémèse gravidique [Expert consensus from the College of French Gynecologists and Obstetricians: Management of nausea and vomiting of pregnancy and hyperemesis gravidarum]. Gynecol Obstet Fertil Senol. 2022 Sep 21:S2468-7189(22)00261-6. French. doi: 10.1016/j.gofs.2022.09.002. Epub ahead of print. PMID: 36150647. – https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/36150647/

[4] Der PUQE-Score wird gerne zur Erfassung der Schwere von Schwangerschaftsübelkeit- & erbrechen genutzt und zwar für alle Ausprägungen dieses Zustands von „normaler Schwangerschaftsübelkeit“ bis hin zur Hyperemesis gravidarum. Die Geschichte seiner Entwicklung ist eine eigene und vielleicht werde ich später mal darauf eingehen. Auf jeden Fall umfasst der PUQE drei Bereiche: Übelkeit, Erbrechen und Würgen. Alle drei Bereiche sind gleich gewichtet. Der maximale PUQE-Score beträgt 15. Näheres zu diesem Verfahren und Ansätzen der Weiterentwicklung findet sich z. B. hier: MacGibbon KW, Kim S, Mullin PM, Fejzo MS. HyperEmesis Level Prediction (HELP Score) Identifies Patients with Indicators of Severe Disease: a Validation Study. Geburtshilfe Frauenheilkd. 2021 Jan;81(1):90-98. doi: 10.1055/a-1309-1997. Epub 2021 Jan 19. PMID: 33487669; PMCID: PMC7815331. – https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7815331/

[5] Committee on Practice Bulletins-Obstetrics. ACOG Practice Bulletin No. 189: Nausea And Vomiting Of Pregnancy. Obstet Gynecol. 2018 Jan;131(1):e15-e30. doi: 10.1097/AOG.0000000000002456. PMID: 29266076. – https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29266076/

[6] Arsenault MY, Lane CA, MacKinnon CJ, Bartellas E, Cargill YM, Klein MC, Martel MJ, Sprague AE, Wilson AK. The management of nausea and vomiting of pregnancy. J Obstet Gynaecol Can. 2002 Oct;24(10):817-31; quiz 832-3. English, French. PMID: 12405123. –https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/12405123/ oder http://thehub.utoronto.ca/family/wp-content/uploads/2013/07/SOGC-2002-CPG-Nausea.pdf

[7] Guideline der Nordic Federation of Societies of Obstetrics and Gynecology unter der Federführung von Åse Vikanes, Jone Trovik, Tina Tellum, Sølvi Lomsdal, Anne Stensløkken und Britt-Ingjerd Nesheim mit dem Titel EMESIS & HYPEREMESIS GRAVIDARUM. – http://www.nfog.org/files/guidelines/7%20NGF%20Obst%20hyperemisis%20Vikanes.pdf

[8] Guideline for Management and Treatment of Hyperemesis Gravidarum. Initiated By: Cwm Taf Morgannwg University Health Board Gynaecology Forum. – https://wisdom.nhs.wales/health-board-guidelines/cwm-taf-gynaecology-file/hyperemesisctm-guideline-august-2022pdf/

[9] „Ginger may be used by women wishing to avoid antiemetic therapies in mild to moderate NVP.“ RCOG. The management of nausea and vomiting of pregnancy and hyperemesis gravidarum (green top guideline 69). (2016). S. 4. – https://www.rcog.org.uk/guidance/browse-all-guidance/green-top-guidelines/the-management-of-nausea-and-vomiting-of-pregnancy-and-hyperemesis-gravidarum-green-top-guideline-no-69/

[10] Tiran D. Ginger to reduce nausea and vomiting during pregnancy: evidence of effectiveness is not the same as proof of safety. Complement Ther Clin Pract. 2012 Feb;18(1):22-5. doi: 10.1016/j.ctcp.2011.08.007. Epub 2011 Sep 15. PMID: 22196569. – https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/22196569/

[11] RCOG. The management of nausea andvomiting of pregnancy and hyperemesis gravidarum (green top guideline 69). (2016). S. 12. – https://www.rcog.org.uk/guidance/browse-all-guidance/green-top-guidelines/the-management-of-nausea-and-vomiting-of-pregnancy-and-hyperemesis-gravidarum-green-top-guideline-no-69/

[12] Fejzo MS, Trovik J, Grooten IJ, Sridharan K, Roseboom TJ, Vikanes Å, Painter RC, Mullin PM. Nausea and vomiting of pregnancy and hyperemesis gravidarum. Nat Rev Dis Primers. 2019 Sep 12;5(1):62. doi: 10.1038/s41572-019-0110-3. PMID: 31515515. S. 19. – https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31515515/

Verweis bezüglich Antikoagulation [150] auf: Backon, J. Ginger in preventing nausea and vomiting of pregnancy; a caveat due to its thromboxane synthetase activity and effect on testosterone binding. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 42, 163-164 (1991).

[13] Dean C, O’Hara M. Ginger is ineffective for hyperemesis gravidarum, and causes harm: an internet based survey of sufferers. MIDIRS Midwifery Digest 25:4 2015. – https://www.pregnancysicknesssupport.org.uk/documents/research%20papers/ginger-article.pdf und https://www.researchgate.net/publication/305267626_Ginger_is_ineffective_for_hyperemesis_gravidarum_and_causes_harm_an_internet_based_survey_of_sufferers

[14] Dean C, O’Hara M. Stop telling us to take Ginger for Hyperemesis Gravidarum. Conference: No Hype; Affiliation: Norwegian Medical Association and the Research Council of Norway. DOI:10.13140/RG.2.1.4412.3120. – https://www.researchgate.net/publication/305268361_Stop_telling_us_to_take_Ginger_for_Hyperemesis_Gravidarum und https://www.pregnancysicknesssupport.org.uk/documents/resources/Ginger_A4_indd.pdf

[15] Nana M, Tydeman F, Bevan G, Boulding H, Kavanagh K, Dean C, Williamson C. Hyperemesis gravidarum is associated with increased rates of termination of pregnancy and suicidal ideation: results from a survey completed by >5000 participants. Am J Obstet Gynecol. 2021 Jun;224(6):629-631. doi: 10.1016/j.ajog.2021.03.006. Epub 2021 Mar 10. PMID: 33713683. – https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33713683/ und https://www.ajog.org/article/S0002-9378(21)00157-5/pdf

 

bearbeitet: 15. Mai 2023